家庭人口數(shù)

住房間數(shù)

身份證號(hào)

家庭住址

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）??? 村居? 組

聯(lián)系電話

家庭經(jīng)濟(jì)狀況特殊困難原因

家庭類型

低保戶、分散供養(yǎng)五保戶、

重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、其他戶（打勾）

倒塌住房間數(shù)

   間

嚴(yán)重?fù)p壞住房間數(shù)

   間

一般損壞間數(shù)

   間

倒塌住房面積

   ㎡

嚴(yán)重?fù)p壞住房面積

     ㎡

一般損壞面積

                  ㎡

重建計(jì)劃

   元

重建間數(shù)

    間

重建結(jié)構(gòu)

集中、分散

重建

銀行帳號(hào)

簡(jiǎn)要陳述因?yàn)?zāi)倒損住房的具體情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、恢復(fù)重建規(guī)劃、申請(qǐng)幫助事項(xiàng):

戶主簽名（按指紋）

戶主銀行卡（折）號(hào)：??????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日

村居委意見

該戶因?yàn)?zāi)造成經(jīng)濟(jì)困難屬實(shí)，經(jīng)村（居）委?? 月? 日民主評(píng)議和張榜公布無導(dǎo)議，建議每間給予補(bǔ)助??????? 元，合計(jì)補(bǔ)助????????? 元。??????????????????????????????

專干簽名：??????????? 主任簽名：??????????? 村（居）民委員會(huì)（印章）

20xx年? 月? 日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道審核

建議每間補(bǔ)助???? 元，合計(jì)補(bǔ)助????? 元，大寫?? 萬?? 仟?? 佰元整。

應(yīng)急辦主任簽名：??????????? 分管領(lǐng)導(dǎo)簽名：????????????? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（公章）

20xx年? 月? 日

區(qū)應(yīng)急局審批

同意補(bǔ)助??????? 元，大寫?? 萬?? 仟?? 佰元整。

審批人簽名：?????????? ??? 復(fù)核人簽名： ??? ??? ??? 區(qū)應(yīng)急管理局（公章）

20xx年? 月? 日